一、制定背景和依据

为贯彻落实省委省政府关于深化医疗保障制度改革要求，进一步促进分级诊疗、支持基层医疗机构健康发展，根据安徽省医疗保障局、安徽省卫生健康委员会《关于进一步规范基层医疗机构适宜日间病床收治住院病种按病种付费试点工作的通知》（皖医保秘〔2021〕93号）要求，结合我区实际，制定《宣州区城乡居民基本医疗保险日间病床按病种付费工作实施方案（试行）》。

二、制定意义和总体考虑

将有助于减轻参保群众的就医负担，方便群众就医，满足康复期治疗等特定人群“白天在医院治疗，晚上回家休息”的需求，破解“挂床”住院难题，促进医疗机构进一步规范诊疗行为，提升医疗服务质量。同时也有效遏制医疗费用的不合理增长，为参保患者提供更加优质医疗保障服务。

三、研判和起草过程

（一）政策起草阶段（2024年5月初）

2022年以来，区医保局坚持“先行试点、循序渐进、规范服务”的原则，根据省市有关规定和周边县区做法，于2024年5月初草拟了《宣州区城乡居民基本医疗保险日间病床按病种付费工作实施方案（试行）》初稿。

（二）意见征集阶段（2024年5月16日至5月30日）

为充分吸取多方意见，区医保局于5月份多次组织召开日间病床按病种付费座谈会，邀请各专家交流意见，在充分调研后，选择病情利于控制、治疗方案确定、覆盖范围较广2个中医住院病种和6个西医住院病种作为我区日间病床收治病种，并多方研判确定病种额度等相关细则。

（三）会议审定与合法性审查

2024年6月19日，区医保局组织召开党组会，并在会议中通过该政策。在征求区卫健委意见后于2024年7月25日进行合法性审查。

（四）发文（2024年7月30日）

区医保局与区卫健委联合印发正式文件并报宣城区司法局备案。

四、工作目标

日间病床试点工作是医保支付方式改革的一项新举措，通过持续推进我区医保支付方式改革，提高医保基金使用效率，提升医疗机构服务质量，破解基层医疗机构住院难题，提高患者的获得感、满意感、幸福感。

五、主要内容

日间病床住院病种是指患者所患疾病达到普通住院标准且临床认定夜间可不留院观察治疗的病种。此类病种医保结算在明确疾病费用定额、报销比例、患者自付比例基础上执行按病种付费。我区选择病情利于控制、治疗方案确定、覆盖范围较广2个中医住院病种和6个西医住院病种作为我区日间病床收治病种。自8月1日起，我区城乡居民医保患者在乡镇卫生院、社区卫生服务中心就诊，所患疾病符合上述病种的，均能享受日间病床医保报销政策。

六、保障措施

1. 根据所选病种在过去三年的费用和医保基金支付情况，综合考虑医保基金的承受能力以及参保群众的负担能力，制定病种费用的定额标准、医保报销比例和患者自付比例。原则上，医保支付的比例不得超过同类病种前一年度普通住院的实际报销比例。

2.    各医疗机构实行首诊医生负责制，严禁推诿病人，同时监管部门建立动态调整机制，综合管控各定点基层医疗机构，将执行情况纳入年底考核范围，与医共体总额预付、医保资金拨付、协议管理等相挂钩。

3.    采取计费、病区及诊疗的多层次规范管理。日间病床费用根据病种实施住院收费管理，相关费用纳入医保“住院”统计。诊疗期间，床位费和护理费减半计算，其余费用全额计入，不再单独收费。要求定点基层医疗机构需设立专门病区，与患者签署告知书，执行每日签字确认，确保记录与收费一致。医疗机构须遵循诊疗规范，接收的按病种付费患者不得超过实际床位的50%；禁止欺诈骗保及降低服务标准，确保合规管理，避免增加患者经济负担。

七、下一步工作

1.广泛宣传、告知、解释“日间病床按病种付费”政策，督促各医疗机构在醒目位置公示“日间病床按病种付费”政策和定额标准等，简化相关程序，方便患者就医和结算。

2.区医保局、区卫健委将密切监测“日间病床按病种付费”支付方式改革的实施情况，建立动态调整机制。结合现场检查、病历审核等进行综合管控，防范日间病床按病种付费滥用乱用。发现违规行为，按《医疗保障基金使用监督管理条例》和医保协议等相关规定予以严肃处理。

 解读机关：宣州区医保局

 咨询科室：医药管理和待遇保障科

 联系人：陈 莉

  联系电话：0563-2831091